В послеоперационном периоде пациенту выдается целый ряд рекомендаций для профилактики осложнений. В этой статье мы рассмотрим, что и для чего назначается, чтобы прояснить все неочевидные моменты. Все рекомендации можно разделить на 4 большие группы: приём медикаментозных препаратов, уход за послеоперационными ранами, ограничительный режим и специфические манипуляции по восстановлению временно утраченных функций.
Приём медикаментозных препаратов
Антибиотики
Антибиотики назначаются в послеоперационном периоде для профилактики гнойных осложнений. Во время хирургического вмешательства проводится разрез, что обуславливает контакт изначально стерильных внутренних тканей организма с окружающей средой. Несмотря на стерильные условия операционной, хирургической бригады, операционного поля, хирургических инструментов и перевязочного материала, существует риск занесения микроорганизмов в послеоперационную область. На фоне сниженного иммунитета, ввиду оперативного вмешательства, организму сложнее бороться с инфекцией, поэтому необходим приём антибактериальных препаратов. Антибиотики необходимо принимать строго по рекомендации, не нарушая длительность приёма и назначенную дозировку. Это нужно для того, чтобы уничтожить все патогенные микроорганизмы. При нарушении условий приёма антибиотиков, часть бактерий выживает и адаптируется к данному виду антибиотика, вырабатывая резистентность (устойчивость) к нему. Это приводит к неэффективности приёма данного вида антибиотика в дельнейшем.
Пробиотики
Пробиотики назначаются совместно с антибиотиками для профилактики нарушений со стороны кишечника. Эволюционно между организмом человека и некоторыми микроорганизмами сложились симбиотические (взаимовыгодные) отношения. Все среды организма, контактирующие с внешней средой (желудочно-кишечный тракт на всём протяжении с ней контактирует), населяют бактерии, которые называют «резидентной флорой». В случае с ЖКТ – это, в основном бифидобактерии и бактероиды, которые отвечают за множество функций: защита от патогенной микрофлоры, синтез витаминов, участие в водно-солевом процессе, а также обмене веществ, стимуляции местного иммунитета и многие другие. Антибиотики уничтожают бактерии НЕ выборочно, то есть и симбиотические микроорганизмы страдают тоже. При снижении их количества ЖКТ перестаёт выполнять часть функций, как было прежде. Пробиотики содержат основные виды симбиотических кишечных бактерий и назначаются для восполнения их числа, чтобы не было нарушений пищеварения. Их следует принимать за 2 часа до антибиотиков или по прошествии 2 часов при пероральном приёме антибактериальных препаратов. Такой режим приёма не даёт антибиотикам возможности уничтожить бактерии, содержащиеся в пробиотиках.
Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты назначаются для уменьшения отёка. Отёк сдавливает окружающие ткани, нарушая их функции и регенерацию, а также может способствовать расхождению швов из-за повышенного давления тканей на шовный материал. Любое оперативное вмешательство воспринимается организмом как травма, вследствие которой развивается воспаление. Этот процесс необходим для регенерации (заживления) тканей. Одним из основных этапов воспаления является экссудация – выход жидкой части крови через сосудистую стенку в окружающие ткани, вследствие чего и появляется отёк. Точно такой же механизм характерен и для аллергии, поскольку так же развивается воспаление. Антигистаминные препараты воздействуют на сосудистую стенку и снижают её проницаемость, что сокращает количество выделяемого в ткани экссудата, а следовательно, уменьшает отёк. Эти лекарственные средства одинаково применяют для купирования отёка как при аллергическом, так и НЕаллергическом воспалении, поэтому не стоит их пугаться в списке рекомендаций.
Обезболивающие препараты
Обезболивающие препараты на основе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) назначаются пациентам для снижения болевых ощущений после операции. Несмотря на то, что боль причиняет сильный дискомфорт, она является универсальным сигналом о состоянии тканей организма. Этот сигнал говорит нам о том, что данную область стоит беречь, не перенагружать и не травмировать, поскольку в данный момент она уязвима. В некотором смысле, боль является союзником в ограничительном режиме, поскольку напоминает о перенесённой операции и не даёт человеку излишне активничать. НПВС следует принимать во время еды или сразу после неё, чтобы нивелировать их побочное действие на желудок в виде эрозий, трещин и язв.
Гастропротекторная терапия
Гастропротекторная терапия назначается совместно с НПВС, чтобы защитить желудок от их негативного воздействия. НПВС влияют на защитные свойства внутренней стенки желудка от действия соляной кислоты и очень низкой рН. Это приводит к различным гастропатиям, вплоть до желудочно-кишечных кровотечений. Чтобы нивелировать эффект НПВС на слизистую желудка назначаются ингибиторы протонной помпы, которые повышают рН и снижают кислотность среды желудка, а следовательно, и разрушительное воздействие соляной кислоты.
Назальные сосудосуживающие капли
Назальные сосудосуживающие капли назначаются пациентам после операций на нос и верхнюю челюсть, а также синус-лифтинга для снижения заложенности носового дыхания. Эти препараты сужают сосуды, не позволяя развиваться выраженному отёку, который препятствует нормальному дыханию. Приём сосудосуживающих капель строго ограничен по времени, поскольку они имитируют физиологическое действие адреналина. При постоянном использовании, организм перестаёт самостоятельно контролировать эти процессы, что приводит к невозможности адекватного носового дыхания без приёма этих средств.
Гипертонические растворы для промывания носа
Гипертонические растворы для промывания носа назначаются пациентам после операций на нос и верхнюю челюсть, а также синус-лифтинга для снижения заложенности носового дыхания. Необходимо, чтобы раствор подавался под давлением для проникновения в околоносовые пазухи и все отделы носовой полости. Благодаря эффекту выравнивания концентрации вещества (диффузии), в гипертонический раствор устремляется жидкая составляющая экссудата, что снижает отёк, который препятствует нормальному дыханию.
Глазные антибактериальные капли
Глазные антибактериальные капли назначаются пациентам после операции в периорбитальной области. Они оказывают местное антибактериальное воздействие для дополнительной защиты глаз от гнойных осложнений.
Глазные мази и глазные увлажняющие капли
Глазные мази и глазные увлажняющие капли назначаются пациентам после операции в периорбитальной области. Ввиду послеоперационного раздражения окологлазных структур, наблюдается сухость глаз, ощущение «песка в глазах» и дискомфорт. Для нивелирования этих проявлений пациенту рекомендован приём глазных увлажняющих капель в течение дня. Перед сном следует использовать глазную мазь, поскольку она обладает более длительным эффектом, которого хватает на всю ночь.
Венотонизирующие препараты с ангиопротекторным действием
Венотонизирующие препараты с ангиопротекторным действием назначаются пациентам в послеоперационном периоде после реконструктивных микрохирургических вмешательств. Эти лекарственные средства уменьшают растяжимость вен и венозный застой, а также снижают проницаемость капилляров. Эти лечебные свойства необходимы для улучшения микроциркуляции в области пересаженного аутотрансплантата и донорской зоне для более быстрой и качественной регенерации (заживления). Также эти препараты уменьшают отёк, что очень важно для недопущения сдавливания мягкими тканями анастомоза (места соединения) реципиентных сосудов и сосудов, питающих аутотрансплантат.
Витамины группы B
Витамины группы B назначаются пациентам с нарушениями чувствительности после операции. При некоторых операциях у пациентов снижается чувствительность в области вмешательства вплоть до полного онемения. Это происходит из-за раздражения чувствительных нервов во время операции. Чтобы чувствительность быстрее восстановилась, рекомендован приём витаминов группы В, которые питают нервную ткань, тем самым возвращая чувствительность.
Уход за послеоперационными ранами
Антисептическая обработка линии швов
Антисептическая обработка линии швов необходима для профилактики гнойных осложнений. В зависимости от расположения швов, на слизистых или коже, применяют водные и спиртовые растворы антисептиков, соответственно. Спиртовые антисептики более агрессивные, поэтому использование их на нежной слизистой может привести к химическому ожогу. Необходимо ежедневно обрабатывать линию швов: раз в сутки при расположении на коже, слизистой носа или конъюнктиве глаза и после каждого приёма пищи при расположении в полости рта.
Швы на коже и слизистой носа обрабатывают промакивающими движениями без трения, чтобы не допустить развязывание шовного материала.
Швы на конъюнктиве глаза обрабатываются путём ирригации водного раствора антисептика/физиологического раствора из шприца с удалённым острым краем и с отведением книзу нижнего века.
Швы в полости рта обрабатывают либо путём ирригации водного раствора антисептика из шприца с удалённым острым краем, либо путём ротовых ванночек. Во время ротовых ванночек раствор антисептика набирают в полость рта, после чего наклоняют голову из стороны в сторону. Такой способ обработки (без активного полоскания) исключает излишнее давление на мягкие ткани и не допускает развязывание швов.
Ирригация костной полости после удаления образований с декомпрессией происходит через дренажную трубку с использованием водных антисептиков или физиологического раствора после каждого приёма пищи.
Холод местно
Холод местно применяется в области оперативного вмешательства в течение 2-3 дней для уменьшения отёка, который происходит из-за сужения сосудов под воздействием холода. Обычно для этого в перчатки набирают воду, после чего кладут в морозильную камеру для замерзания воды. Можно использовать продукты из холодильника или морозилки, обёрнутые в полотенце. Необходимо держать холод в течение 15-20 минут каждые 1,5-2 часа. Такой режим не приведёт к обморожению тканей. Спустя 2-3 дня после операции в холоде отпадает необходимость, поскольку отёк достиг своего максимума, дальнейшее применение холода неэффективно и бесполезно.
Гигиена полости рта
Гигиена полости рта необходима пациентам после операций с внутриротовыми доступами для профилактики гнойных осложнений. Удаление микробного зубного налёта способствует лучшему заживлению послеоперационных ран. В области швов необходимо чистить зубы мягкой щёткой или дополнительными средствами гигиены (зубные ёршики, детские щётки с более маленькой рабочей частью, ирригаторы и т.д.) для того, чтобы не нарушить целостность швов.
Еженедельная замена турунды
Еженедельная замена турунды назначается пациентам после удаления образований челюстей. Турундой во время операции заполняют всю костную полость, которую ранее занимало образование, для предотвращения её инфицирования. Часть турунды выводится в полость рта для удобства её удаления. С течением времени костная ткань регенерирует, уменьшая размеры полости, что приводит к необходимости замены турунды. Первая замена является самой неприятной, поскольку длина установленной турунды максимальная, дальнейшие замены причиняют меньший дискомфорт.
Струп, образующийся по линии швов
Струп, образующийся по линии швов, нельзя удалять самостоятельно. Он представляет собой результат свертывания на линии разреза излившихся крови, лимфы и тканевой жидкости в виде подсохших «корочек». Струп выполняет защитную функцию, являясь своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит регенерация эпидермиса, после чего струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия — его способность выстилать живую ткань, ограничивая ее от внешней среды.
Снятие швов вовремя
Снятие швов вовремя является важной рекомендацией для формирования незаметного рубца. После регенерации поверхностных слоёв кожи и слизистых оболочек (эпителизации) необходимость в соединении этих слоёв (швах) отпадает. Если удалить швы раньше назначенного срока, то это может спровоцировать расхождение краёв раны с обнажением внутренних тканей. Если удалить швы намного позже назначенного срока, то от них останутся следы по линии рубца, а также они «врастут» в кожу, что при удалении приведёт к дополнительной травматизации.
Препараты, стимулирующие процессы регенерации и эпителизации
Препараты, стимулирующие процессы регенерации и эпителизации кожи при заживлении ран, назначаются пациентам для формирования эстетического незаметного рубца в особо значимых зонах лица, например, в области верхних век. Эти лекарственные средства предотвращают формирование грубого шрама, маскируя линию разреза.
Ограничение пребывания под ультрафиолетовыми лучами
Ограничение пребывания под ультрафиолетовыми лучами необходимо для формирования незаметного рубца. Ультрафиолет, воздействуя на линию разреза, ухудшает регенеративную способность эпителия, поэтому необходимо закрывать место операционного доступа от солнечных лучей и не посещать солярий.
Ограничительный режим
Не есть и не пить в течение 3 часов после операции
Не есть и не пить в течение 3 часов после операции под наркозом или с внутриротовым доступом. В случае операции под наркозом такой ограничительный режим вызван недопущением провоцирования тошноты и рвоты. В случае операции под местной анестезией с использованием внутриротового доступа необходимо, чтобы прошло действие анестезии в целях предупреждения травмы мягких тканей при жевании. Под действием местной анестезии не чувствуется прикусывание щек, губ и языка, поэтому возможны их травмы.
Ограничение приёма горячего
Ограничение приёма горячих напитков и еды, душа, ванны или бани связано с тем, что повышение температуры тела, как местное, так и общее, приводит к увеличению отёка.
Ограничение пребывания в условиях сильного холода
Ограничение пребывания в условиях сильного холода связано с длительным спазмом сосудов, что ухудшает кровообращение, что в свою очередь ухудшает регенеративную способность тканей. Также в послеоперационном периоде наблюдается снижение иммунитета, что в условиях холода может приводить к бОльшему риску развития ОРЗ и ОРВИ. В случае использования металлоконструкций возможно появление холодовых реакций в области их крепления, что может причинять сильный дискомфорт.
Исключение травматизации области операции
Исключение травматизации области операции связано не только с ограничением воздействия на послеоперационную зону, но и с нивелированием рисков травматизации. Необходимо отказаться от активного вида отдыха (катание на роликах, коньках, велосипеде и т.д.), активных игр с детьми, хождения по скользким поверхностям (лёд, недавно вымытый пол и т.д.), занятий спортом и других видов активной деятельности.
Ограничение физической нагрузки
Ограничение физической нагрузки в послеоперационном периоде связано как с повышением температуры тела, так и с повышенными рисками травматизации. Также усердная физическая нагрузка является стрессом для организма, который не в состоянии её перенести в условиях заживления послеоперационных ран. Организму необходимо дать возможность сосредоточить все силы на заживлении ран, не отягощая его дополнительной нагрузкой.
Ограничение пребываний в условиях сильного перепада давления
Ограничение пребываний в условиях сильного перепада давления (чихание с закрытым ртом, сморкание, работа в наклон, авиа-перелёты и погружения под воду) назначается пациентам после синус-лифтинга и операций на верхней челюсти для профилактики разрывов слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. В условиях создания повышенного давления слизистая оболочка подвергается повышенному риску разрыва, что приводит к более длительному заживлению и носовым кровотечениям.
Не проводить активацию ортодонтической аппаратуры
Не проводить активацию ортодонтической аппаратуры в течение 3-4 месяцев рекомендовано после операций на челюстях. Во время ортодонтического лечения проводится перемещение зубов посредством сил ортодонтических аппаратов. Ввиду воздействия на костную ткань во время указанных вмешательств, необходимо время для её восстановления, в противном случае возникает патологическая подвижность зубов и оголение их корней.
Мягкая диета
Мягкая диета назначается пациентам после операций на челюстях или височно-нижнечелюстном суставе для профилактики патологических переломов и вывихов эндопротеза, соответственно. Ввиду перенесённой операции нарушена целостность костной ткани, а следовательно, и её устойчивость к жевательной нагрузке. Необходимо дождаться достаточной регенерации кости для осуществления жевания грубой пищи. В случае с эндопротезами необходимо дождаться формирования рубцового каркаса вокруг протеза, чтобы он был надёжно зафиксирован в установленном положении.
Еженедельная замена межчелюстных тяг
Еженедельная замена межчелюстных тяг рекомендована пациентам после операций по изменению прикуса для профилактики смещения костных фрагментов под действием мышц. Необходимо время для достаточного сцепления костных фрагментов путём регенерации, чтобы добиться устойчивого результата по правильному прикусу. Еженедельная замена тяг проводится из-за того, что с течением времени резинки подлежат деформации и растягиванию. Поскольку нужна равномерная тяга определённой силы, то их нужно своевременно менять.
Ограничение ношения контактных линз
Ограничение ношения контактных линз назначается пациентам после операций в периорбитальной области. Из-за контактных линз усугубляется сухость глаз, а также оснащение роговицы кислородом, что препятствует адекватному регенеративному процессу. Также линзы являются инородным предметом, раздражающим линию швов при трансконъюнктивальном доступе, что ухудшает заживление послеоперационной раны, а также способствует инфицированию.
Ношение солнцезащитных очков
Ношение солнцезащитных очков на улице и отсутствие напряжения глаз (работа с компьютером и чтение) рекомендованы пациентам после операций в периорбитальной области. В послеоперационном периоде после таких вмешательств могут развиваться временные повышенная светочувствительность и нечеткость зрения. Чтобы исключить этот дискомфорт и позаботиться о здоровье глаз, необходимо снизить на них зрительную нагрузку и напряжение.
Ограничение нанесения макияжа
Ограничение нанесения макияжа в области линии швов рекомендовано пациентам для профилактики инфицирования раны. Косметические средства, попадая в рану, провоцируют дополнительное локальное воспаление, могут заносить микроорганизмы, а также образовывать жировую плёнку, под защитой которой будут развиваться бактерии.
Ограничение наращивания ресниц
Ограничение наращивания ресниц рекомендовано пациентам после операций в периорбитальной области. Разрезы при таких операциях проводятся в непосредственной близости к натуральным ресницам, поэтому попадание специального клея для ресниц, а также самих искусственных ресниц провоцирует локальное воспаление и повышает риски развития гнойных осложнений.
Ограничение ношения очков
Ограничение ношения очков рекомендовано пациентам после операций на носу для профилактики нарушения его контуров. Вес очков, а также их фиксация на переносице провоцирует изменения созданной во время операции формы носа, что приводит к эстетическим нарушениям.
Ношение гипсовой лонгеты
Ношение гипсовой лонгеты рекомендовано пациентам после операций на носу для профилактики нарушения его контуров. Гипс выполняет роль наружного многослойного каркаса, необходимого для правильного сращивания костей и хрящей в новом положении. Несоблюдение рекомендации грозит непредсказуемыми деформациями контуров носа.
Ношение назальных сплинтов
Ношение назальных сплинтов рекомендовано пациентам после операций на носу для профилактики нарушения контуров перегородки. Сплинты являются наружным каркасом для носовой перегородки, который обуславливает её фиксацию в прямом положении.
Ношение турунд в полости носа
Ношение турунд в полости носа рекомендовано пациентам после операций на носу для профилактики сужения носовых ходов и ноздрей. Турунды выполняют тампонирующую функцию для исключения обильных носовых кровотечений, поддерживающую функцию как опора для сплинтов, перегородки носа и формы ноздрей. Их нахождение в носовой полости необходимо на время создания рубцового каркаса, который в дальнейшем поддерживает сформированную во время операции форму носа.
Сон на спине
Сон на спине рекомендован всем пациентам для профилактики смещения мягких и твёрдых тканей. Во время сна на боку и на животе распределение веса идёт неравномерно с повышением давления в некоторых участках. Это может спровоцировать смещение заданного во время операции положения мягких и твёрдых тканей, что приведёт к неудовлетворительному эстетически результату.
Передвижение с использованием костылей
Передвижение с использованием костылей необходимо пациентам после операций с забором костных аутотрансплантатов с подвздошного гребня и малоберцовой кости. Поскольку в таких операциях донорской областью являются нижние конечности, на которые идёт распределение веса всего тела, в послеоперационном периоде необходимо снять давление с прооперированной конечности для её адекватного заживления.
Ограничение курения
Ограничение курения рекомендовано после любого оперативного вмешательства для профилактики некрозов, ожогов слизистой и грубых рубцов. Во время хирургического вмешательства неизбежно пересекаются мелкие сосуды, что приводит к снижению кровообращения в прооперированной области. Поскольку никотин сужает сосуды, то это приводит к ещё бОльшему усугублению ситуации, что в свою очередь негативно сказывается на процессах регенерации. В некоторых случаях кровоснабжение настолько сильно нарушается, что возможна некротизация участка в прооперированной области. В случае внутриротовых доступов курение вызывает ожог не только слизистой оболочки (что всегда происходит из-за высоких температур горения), но и подлежащих тканей, которые совершенно не адаптированы к таким условиям, в отличие от «привыкшей» слизистой. Это приводит к дополнительной травматизации прооперированной области, ухудшая регенеративный процесс и обуславливая формирование грубых рубцов, ограничивающих физиологическую смещаемость мягких тканей.
Ограничение приёма алкоголя
Ограничение приёма алкоголя рекомендовано до и после любого оперативного вмешательства. В случаях проведения операции под наркозом приём алкоголя потенцирует действие лекарственных препаратов для общей анестезии, что может привести к их передозировке, которая грозит остановкой дыхательной деятельности. В случаях операций под местной анестезией алкоголь деактивирует действие местных анестетиков, в результате чего не удаётся адекватно обезболить пациента и провести вмешательство. Также алкоголь обладает кроворазжижающим действием, что во время и после операции приводит к обильным кровотечениям.
Специфические манипуляции по восстановлению временно утраченных функций
Гимнастика для улучшения открывания рта
Гимнастика для улучшения открывания рта рекомендована пациентам после операций на височно-нижнечелюстном суставе. Жевательные мышцы нужно тренировать для увеличения открывания рта, а также не допускать формирования прочного рубцового каркаса по нижнечелюстной складке, который ограничит амплитуду открывания рта. Это длительный, но дающий результаты процесс, необходимый для адекватного жевания.
Миогимнастика
Миогимнастика рекомендована пациентам с нарушением функций мимической мускулатуры после операций в средней трети лица. Во время операций происходит отслоение мимических мышц от точек их крепления, поэтому в послеоперационном периоде необходимо эти мышцы «научить» заново правильно функционировать.
Круглосуточное ношение компрессионного белья
Круглосуточное ношение компрессионного белья необходимо всем пациентам после операций под наркозом. Во время операции неизбежно пересекаются мелкие сосуды. Для нашего организма это служит сигналом для активации свёртывающей системы крови для предотвращения кровотечений. Этот процесс запускает формирование микротромбов для обтурации (перекрытия) сосудов. В венах нижних конечностей изначально пониженное давление (из-за антигравитационного тока крови), которое обуславливает повышенный риск скопления микротромбов с формированием больших тромбов, которые могут обтурировать более крупные сосуды, в том числе и лёгочную артерию. Компрессионные чулки под действием компрессии поддерживают необходимый диаметр сосудов для недопущения снижения давления, тем самым обеспечивается нормальная скорость кровотока и недопущение формирования крупных тромбов. Для круглосуточной защиты от таких осложнений необходимо круглосуточное ношение компрессионных чулок. Пациентам после операций с забором малоберцового аутотрансплантата необходимо длительное ношение чулок для нормализации кровотока в прооперированной конечности. Компрессионные корсеты необходимы пациентам после забора аутотрансплантата с гребня подвздошной кости для профилактики расхождения мышц живота и формирования грыж.
Ортодонтическое долечивание
Ортодонтическое долечивание рекомендовано пациентам после оперативных вмешательств по поводу прикуса. Зубы являются специфическим замком, который дополнительно влияет на предотвращение смещения челюстей под действием жевательных мышц. Поэтому после проведённой операции по восстановлению правильного соотношения челюстей, необходимо выравнивание самих зубов в соответствии с физиологической нормой для закрепления результатов операции.
Своевременное проведение дентальной имплантации
Своевременное проведение дентальной имплантации рекомендовано пациентам после костной аугментации челюстей и синус-лифтинга. Это связано с тем, что костно-пластический материал, который является восстановленным фундаментом челюстей, без жевательной нагрузки точно так же подвергается атрофии, как и собственная костная ткань челюсти. Без своевременно проведённой имплантации, вышеназванные операции не будут иметь никакого смысла, поскольку весь объём наращенной костной ткани уйдёт.
Изготовление и ношение ортопедической конструкции
Изготовление и ношение ортопедической конструкции (временных зубных протезов) назначается пациентам после операций по наращиванию костной ткани и микрохирургических операций. Ввиду отсутствия зубов происходит неравномерное распределение жевательной нагрузки, из-за чего страдают оставшиеся зубы. Наш организм приспосабливается к не физиологичному состоянию путём заполнения пустующего пространства, то есть соседние зубы и антагонисты (одноименные зубы на противоположной челюсти) перемещаются в сторону дефекта. Чтобы не допустить такое развитие событий, необходимо носить ортопедическую конструкцию, которая будет механически препятствовать смещению зубов.
Повторные осмотры
Повторные осмотры рекомендованы всем пациентам для отслеживания динамики восстановления после операции. Некоторые операции требуют длительного периода полной реабилитации (например, регенерация челюстей после удаления объёмных образований), некоторые заболевания склонны к развитию рецидивов, поэтому хирургу необходимо контролировать процесс для оказания своевременной помощи.
