Кому может понадобиться?
Врождённые аномалии и посттравматические деформации, касающиеся как верхней, так и нижней челюстей, встречаются достаточно часто. Изменение параметров и соотношения челюстей неизбежно ведёт к формированию патологического прикуса и дальнейшим функциональным (нарушение жевания, дыхания и речи) и эстетическим нарушениям. Не всегда представляется возможным сразу провести операции по перемещению челюстей (ортогнатическую операцию или остеотомию челюстей при посттравматических нарушениях прикуса таким пациентам, ввиду недостатка длины, ширины или высоты челюстных костей.
Для понимания причин возникновения такого недостатка необходимо знать основные анатомические элементы строения верхней и нижней челюстей, о которых далее пойдёт речь.
Строение верхней челюсти. Состоит из тела и четырёх отростков (лобный, скуловой, альвеолярный и нёбный). Внутри альвеолярного отростка располагаются корни верхних зубов.
Строение нижней челюсти. Состоит из ветвей, углов и тела с альвеолярной частью, в которой расположены корни нижних зубов.
Они касаются недоразвития отделов челюсти в вертикальной или горизонтальной плоскости. Изменения верхней челюсти, влияющие на прикус и отмечаемые пациентами, касаются недоразвития тела, нёбного и альвеолярного отростков. В таких случаях характерны западение, сужение и уменьшение средней трети лица, открытый или мезиальный прикус, скученность зубов или частичная первичная адентия (отсутствие зачатка зуба). Изменения нижней челюсти, влияющие на прикус и отмечаемые пациентами, касаются недоразвития всех её структур (тела, углов и ветвей). В таких случаях характерны уменьшение высоты и сужение нижней трети лица, дистальный прикус, скученность зубов или частичная первичная адентия.
Возможны сочетанные аномалии развития обеих челюстей как полностью, так и только контрлатеральной (правой или левой) стороны. Последние изменения характерны для такого заболевания, как гемифациальная микросомия. При таких деформациях одна из половин лица вертикально укорочена, в то время как другая развита нормально. В связи с укорочением тела и альвеолярного отростка верхней челюсти, а также ветви нижней челюсти, у таких пациентов окклюзионная линия (линия смыкания зубов) косоориентирована, то есть находится под углом. Характерно отклонение кончика носа в сторону гемифациальной микросомии, разноуровневое положение углов нижней челюсти и коммисур рта (углов губ), а также смещение подбородочного отдела в сторону укорочения.
Выраженное недоразвитие челюстей в вертикальном или горизонтальном размерах приводит к неэффективности проведения обычного перемещения челюстей при ортогнатической операции. Костные дефекты, образующиеся в таких клинических ситуациях во время операции, будут слишком большими для нормального заживления.
Более подробно мы рассматриваем тему нарушений формирования лицевого скелета тут!
Ввиду обширных травматических повреждений челюстей, а также послеоперационных состояний после резекций части челюсти возможно неправильное сращение костных отломков с укорочением длины или снижением высоты челюстей. Это приводит к различным выраженным деформациям средней и нижней третей лица, а также к нарушению прикуса. Эти изменения невозможно устранить путём проведения остеотомии челюстей при посттравматических нарушениях прикуса. Костные дефекты, образующиеся в таких клинических ситуациях во время операции, будут слишком большими для нормального заживления.
В случаях врождённого или приобретенного недостатка длины и высоты челюсти можно прибегнуть к компрессионно-дистракционному остеосинтезу – операции, направленной на удлинение костей в любом направлении (по высоте, длине и ширине). Стоит отметить, что такое вмешательство, чаще всего, является одним из шагов в многоэтапном лечении и редко выступает как изолированная самостоятельная операция. Для удлинения костей применяют специальный аппарат, который называется дистрактор.
Его функцией является разведение ранее хирургически распиленных костных фрагментов для наращивания костной ткани в промежутке между ними. Дистракторы бывают внешними и внутренними, назубными и накостными, а также индивидуальными и стандартными. В зависимости от клинической ситуации подбирается определённый вид аппарата.
Методика компрессионно-дистракционного остеогенеза опирается на закономерные процессы нашего организма. При переломах костей в мозг посылается сигнал о нарушении непрерывности костной ткани, что влечет ответное действие по усилению репаративной регенерации путем нервной и гуморальной регуляции. Увеличение костной массы происходит из-за пролиферации (деления) полибластов с их дифференцировкой (созреванием) в остеобласты (молодые костные клетки) и дальнейшей дифференцировкой в остеоциты (зрелые костные клетки). Остеоциты формируют костные трабекулы (каркас) с образованием межклеточного вещества. При сохранении кровоснабжения кости и надкостницы, а также отсутствии смещения костных отломков происходит регенерация в области линии перелома.
В середине ХХ века известным советским учёным Илизаровым Г.А. было обнаружено, что костная ткань обладает большим запасом репаративной способности. Он выдвинул и доказал идею о том, что можно подвергать аугментации (увеличению) кости путём периодического разобщения костных фрагментов, то есть создания контролируемых переломов. В условиях сохранения кровоснабжения, отсутствия смещения костных фрагментов и достаточного репаративного потенциала (количества полибластов) с помощью специального аппарата возможно разведение костных фрагментов с сохранением и постоянным ростом костного регенерата между ними. Применяя такую методику возможно увеличение длины кости более 15 см с сохранением её структуры и кровоснабжением. В последствии описанный феномен получил название «дистракционный остеогенез», а также методика лечения была усовершенствована. Для стимуляции пополнения в костном регенерате полибластов необходимо максимально близкое сведение костных отломков. Такой процесс называется компрессией, а методика получила название «компрессионно-дистракционный остеосинтез».
Илизаров Г.А. применял свою методику для восстановления костной ткани нижних конечностей после многооскольчатых переломов или ввиду врожденного укорочения малоберцовых и бедренных костей. Он разработал уникальный аппарат – аппарат Илизарова для осуществления своих целей. Данная методика по прошествии лет перешла и в область челюстно-лицевой хирургии, где аналогом аппарата Илизарова является дистрактор.
В соответствии с феноменом компрессионно-дистракционного остеосинтеза, режим активации любых дистракторов делится на 3 периода:
1. Период компрессии (сжатия).
2. Период дистракции (расширения).
3. Период ретенции (стабилизации).
Период компрессии обычно длится 7 дней, он необходим для стимуляции количественного увеличения костных клеток. Для этого во время операции костные фрагменты сдвигаются при помощи дистрактора максимально близко друг к другу.
Далее следует этап расширения линии распила. Пациент, используя специальный ключ от дистрактора, поворачивает замок аппарата, стержни которого расходятся на заданную поворотом длину. Темп дистракции составляет в день по 1 мм в сутки (2 оборота ключом по 0,5 мм).
При достижении желаемого расширения, начинается ретенционный период, во время которого дистрактор остаётся на месте в течение 3-4 месяцев. Это необходимо для правильного формирования прочной костной ткани.
По прошествии всех трёх периодов, дистрактор снимают. Методика осуществляется с гиперкоррекцией (больше запланированной величины) на 3-4 мм. Это необходимо для того, чтобы компенсировать возможное укорочение костной ткани во время периода ретенции под действием мышечной тяги.
При укорочении зубосодержащих фрагментов челюсти для достижения наилучших функциональных результатов, а также реализации эстетических желаний пациента, необходимо ортодонто-хирургическое лечение. Врач-ортодонт в послеоперационном периоде устанавливает брекет-систему, с помощью которой будет возможно восстановление анатомического положения зубных рядов.
Случай каждого пациента уникален, поэтому на очной консультации Шухрат Нуманович подробно объясняет план лечения и подбирает наиболее оптимальную методику для достижения наилучшего результата в индивидуальных условиях.
Подготовка к операции
Для определения подхода к лечению необходимо пройти очную консультацию, на которой будет составлен индивидуальный план оказания квалифицированной помощи. Во время консультации хирург изучит анатомо-топографические особенности лицевого скелета, оценит выраженность аномалии или посттравматической деформации челюстей и подберёт наиболее подходящую хирургическую методику.
Чтобы консультация была полной и конструктивной, необходимо:
— предварительно провести мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) головы*. Обратите внимание на особенности данного обследования.
— предварительно изготовить у врача-ортодонта гипсовые диагностические модели челюстей** или цифровые модели челюстей, полученные путём 3D-сканов***.
В конце консультации Вы получите рекомендации для подготовки к оперативному вмешательству, чаще всего они касаются следующих аспектов:
— покупка рекомендованного хирургом дистрактора;
— проведение анализов и дополнительных исследований, для подготовки к наркозу;
— проведение профессиональной чистки зубов перед операцией для поддержания максимально возможных стерильных условий во время проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Важно знать, что после любой операции пациент сталкивается с временными трудностями и не может сразу вернуться к привычному образу жизни. К ограничительному режиму нужно заранее морально подготовиться, внимательно прочитав содержимое параграфа После операции.
Подробнее об общих моментах предоперационной подготовки можно прочитать тут!
Во время операции
Операция проводится под общей анестезией (наркозом), обеспечивающей полную безболезненность вмешательства. По длительности операция занимает около 1,5-2 часов. Основная часть манипуляций проводится внутриротовым доступом, то есть без разрезов на лице. При необходимости в щёчной области оперируемой стороны (при установке 2 дистракторов – в обеих) проводится небольшой разрез, длиной до 5мм, для осуществления правильной фиксации дистрактора на челюсти. Так же проводится небольшой разрез длиной до 5 мм в поднижнечелюстной области (при установке 2 дистракторов – в обеих) для выведения привода дистрактора (туда впоследствии будет вставляться ключ для проведения расширения линии распила). Во время операции хирург проводит разрез в области верхнего или нижнего преддверия полости рта (локализация разреза зависит от оперируемой челюсти), затем отслаивает мягкие ткани для обеспечения доступа к челюсти. Используя специальные инструменты, он проводит линии остеотомии (распила кости) в соответствии с предоперационным планированием. Далее дистрактор устанавливается и фиксируется титановыми винтами к челюсти с расположением лапок дистрактора по обеим сторонам от распила. После этого костные фрагменты сдвигаются под действием сближения лапок дистрактора максимально близко друг к другу, обеспечивая адекватную компрессию. В конце операции накладываются швы для закрытия операционного доступа.
После операции
Полная реабилитация после компрессионно-дистракционного остеосинтеза занимает, в среднем, 4-5 месяцев, срок обусловлен индивидуальным заживлением костной ткани и запланированной величиной удлинения. Выход «в свет» возможен через 12-14 дней. Отёк после операции достигает своего максимума на 3-4 сутки после операции, после чего постепенно полностью сходит за 2-3 месяца, однако к концу второй недели он уже становится невидимым для окружающих. После операции возможны болезненные ощущения в области проведенного вмешательства, появление синяков, проходящих за 3-5 дней. Возможно появление онемения в области оперативного вмешательства, которое проходит за несколько месяцев. В течение 3-5 дней возможно появление незначительных кровотечений по линии разреза. При проведении компрессионно-дистракционного остеосинтеза в области верхней челюсти возможно появление незначительных носовых кровотечений. Может быть заложенность носа и чувство дискомфорта в области верхнечелюстных пазух в течение 1-2 недель. Возможно ограничение мимических движений, которое проходит за 3-4 недели. Могут появиться холодовые реакции на металл (титановые пластины) в зимнее время года, которые проходят после удаления металлических конструкций через 6-12 месяцев после операции.
Подробнее узнать о сложностях, с которыми сталкиваются пациенты после операции можно тут!
В послеоперационном периоде необходимо соблюдать все рекомендации, которые Вам предоставит хирург. При соблюдении всех рекомендаций и профилактических мероприятий через 2-3 недели возможно возвращение к привычному образу жизни. Вы можете быть уверены, что команда Face Surgery будет находиться на связи в течение всего периода лечения, чтобы ответить на любые возникающие вопросы.
Более подробно про послеоперационные состояния можно прочитать тут!
Рекомендации
Список рекомендаций является усреднённым! Поскольку Шухрат Нуманович к каждому пациенту подходит индивидуально, то и рекомендации после операции будут носить уникальный характер, отличающийся от стандартного!
- Не есть и не пить в течение 3 часов после операции.
- Для уменьшения отека прикладывать холод в области проведенного вмешательства в течение 2 дней по схеме: 15 минут держать холод с перерывом на 1,5-2 часа.
- Гигиенический уход за полостью рта. Использовать зубную щетку с мягкой щетиной, аккуратно очищать зубы в области проведенного вмешательства, не задевая швы.
- Ротовые ванночки с раствором 0,05% хлоргексидина по 2-4 минуты после каждого приёма пищи до снятия швов.
- Круглосуточное ношение компрессионного белья в течение 5-7 дней после операции.
- Чихать только с открытым ртом, не сморкаться и не наклоняться в течение 1 недели.
- Воздержаться от перегревов (приём горячей ванны, горячего душа, горячих напитков и пищи) и переохлаждений в течение 2 недель.
- Воздержаться от физической нагрузки в течение 2 недель.
- Исключить травматизацию послеоперационной области на 2 недели.
- Воздержаться от авиа-перелётов, погружений под воду в течение 2 недель.
- Снятие швов через 12-14 дней.
- Ограничить прием грубой пищи (свежие овощи, орехи, сухари и т.д.) сроком на весь период дистракции.
- На 8-ой день после операции начать активацию дистрактора и прекратить её в соответствии с назначенной схемой.
- Удаление дистрактора по истечению периода ретенции.
- Проведение ортодонтического лечения для нормализации положения зубных рядов при необходимости.
- Приём сосудосуживающих назальных капель при появлении заложенности носа в течение 10 дней.
- Орошение полости носа спреями с гипертоническим раствором морской воды в течение 2 недель.
- Спать исключительно на спине с приподнятой головой в течение 1 месяца.
- При появлении болезненных ощущений можно принимать обезболивающие препараты из домашней аптечки (парацетамол, нимесулид, кеторол и т.д.)
- Прием антигистаминных препаратов из домашней аптечки (Супрастиин, Тавегил, Лоратадин, «Зиртек» и т.д.) по 1 таблетке внутрь 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней.
- Прием антибактериальных препаратов и сопутствующей терапии по назначению врача.
- Ограничить курение и приём алкоголя сроком на 2 недели.
- Повторные осмотры с предыдущими и актуальной МСКТ черепа, а также всеми выписками через 3, 6, 9 и 12 месяцев.
Подробнее о том, что и почему назначается в послеоперационном периоде можно прочитать тут!
