Кому может понадобиться?
Реконструктивные операции по устранению дефектов и деформаций челюстно-лицевой области с включением микрохирургического этапа являются самым сложным разделом в челюстно-лицевой хирургии. Они проводятся пациентам с обширными дефектами и деформациями, возникающими вследствие травм (в том числе и огнестрельных), онкологических резекций, воспалительных (остеомиелит) и невоспалительных (остеонекроз) явлений. Жалобы пациентов включают в себя:
— нарушение или невозможность откусывания пищи;
— нарушение или невозможность открывания рта;
— нарушение артикуляции;
— нарушение или невозможность жевания;
— нарушение или невозможность глотания;
— нарушение слюноотделения;
— нарушение дыхания;
— эстетическая неудовлетворенность;
— анатомическая неполноценность;
— уродство;
— невозможность социального взаимодействия;
— болезненные и дискомфортные ощущения в зоне дефекта или деформации;
— нарушение чувствительности в зоне дефекта или деформации.
В данной статье мы рассматриваем реконструктивные микрохирургические вмешательства с устранением твёрдотканых дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, однако такие вмешательства проводят и на мягких тканях. Во время твёрдотканых операций проводится пересадка собственных тканей (аутотрансплантата) организма пациента из донорской зоны (подвздошный гребень подвздошной кости, нижняя треть диафиза бедренной кости или диафиз малоберцовой кости) в реципиентную зону (области верхней или нижней челюстей). Для сохранения питания пересаживаемого костного фрагмента необходимо пересаживать аутотрансплантат совместно с питающими его сосудами, которые впоследствии под оптическим увеличением (микроскопом) сшиваются с сосудами реципиентной области. Виды таких аутотрансплантатов называются реваскуляризированные.
Для выбора зон для забора аутотрансплантата руководствуются несколькими принципами:
— донорский ущерб (степень травматичности и выраженность нарушения функций в донорской области должны быть как можно меньше);
— длина сформированного или предполагаемого дефекта реципиентной области (длины аутотрансплантата должно хватить для полного устранения дефектов);
— анатомическое соответствие формы (в зависимости от расположения дефекта или деформации в реципиентной зоне подбирается наиболее соответствующий по форме аутотрансплантат);
— длина сосудистой ножки аутотрансплантата (длина сосудистой ножки должна быть достаточной для осуществления анастомоза (сшивания) с реципиентными сосудами);
— соответствие аутотрансплантата критериям проведения зубо-челюстной реабилитации (возможность установки в аутотрансплантат дентальных имплантатов).
Основываясь на клиническом опыте и глубокой теоретической базе, наиболее подходящими видами аутотрансплантатов при планировании реконструктивных микрохирургических операций Шухрат Нуманович считает подвздошный, бедренный кортико-периостальный и малоберцовый. Все эти аутотрансплантаты подходят под критерии низкой травматизации и сохранения опорной функции конечности, достаточной длины сосудистой ножки, а также проведения зубо-челюстной реабилитации. В зависимости от длины, локализации и формы дефекта или деформации осуществляется выбор аутотрансплантата.
Аутотрансплантат из подвздошного гребня подвздошной кости подходит для устранения дефектов в области углов нижней челюсти, поскольку так же имеет анатомический угол. Однако длина его сосудистой ножки не всегда соответствует необходимому расстоянию до реципиентных сосудов.
Бедренный кортико-периостальный аутотрансплантат подходит для устранения ограниченных, включенных дефектов костей лицевого скелета, при которых использование аутотрансплантатов с включением малоберцовой кости и подвздошного гребня является неоправданно травматичным.
Малоберцовый аутотрансплантат является самым часто применяемым видом аутотрансплантатов. Он подходит для устранения дефектов и деформаций челюстей на полную их длину. Являясь изначально прямой, малоберцовая кость, очевидно, не подходит под полуэллипсоидную (верхняя челюсть) и параболоидную (нижняя челюсть) формы реципиентных областей. Однако, благодаря современным методам компьютерного планирования и 3D-моделирования, возможно точно спроектировать, вплоть до сотых миллиметра, любую желаемую форму этого аутотрансплантата. Для этих целей виртуально моделируется, в каких местах должны быть осуществлены изгибы для придания аутотрансплантату необходимой формы. В данных местах проводится остеотомия (распил кости) для создания нужных углов. Для точного интреоперационного навигирования мест остеотомии изготавливается специальный резекционный шаблон из пластмассы с намеченными линиями распила кости. По этим линиям проводится остеотомия, после чего кость сгибается и фиксируется в запланированном положении.
Реконструктивные микрохирургические операции сочетают в себе различные хирургические методики, требуют участия большого количества квалифицированных и опытных специалистов как на этапе подготовки, так и во время проведения вмешательства, длятся свыше 10 часов, а также накладывают на пациента необходимость во множестве мероприятий по восстановлению в послеоперационном периоде.
Нередки случаи проведения реконструктивных микрохирургических операций совместно с операциями по удалению обширных доброкачественных опухолей костей. При таких операциях интраоперационно создаётся костный дефект (после удаления части кости вместе с образованием), который сразу же устраняется с использованием аутотрансплантатов.
В связи со сложностями, связанными с изначально непростой клинической ситуацией и возникающими при проведении подобного рода операций, опытный хирург никогда не обещает вернуть первоначальный облик, это невозможно. «Так, как было, уже не будет», — эту фразу стоит держать у себя в голове, чтобы не питать ложных надежд. Однако, богатый опыт хирурга и современные методики, которыми он пользуется, помогают пациентам вернуть близкий к первоначальному облик, а также решить функциональные проблемы.
Случай каждого пациента уникален, поэтому на очной консультации Шухрат Нуманович подробно объясняет план лечения и подбирает наиболее оптимальную методику для достижения наилучшего результата в индивидуальных условиях.
Подготовка к операции
Для определения подхода к лечению необходимо пройти очную консультацию у Шухрата Нумановича, на которой будет составлен индивидуальный план оказания квалифицированной помощи. Во время консультации хирург оценит анатомо-топографические особенности лицевого скелета, изучит форму и обширность дефекта или деформации и предложит наиболее подходящую методику лечения.
Чтобы консультация была полной и конструктивной, необходимо предварительно провести мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) головы*. Обратите внимание на особенности данного обследования.
В конце консультации Вы получите рекомендации для подготовки к оперативному вмешательству, чаще всего они касаются следующих аспектов:
— МСКТ-ангиография* головы,
— МСКТ-ангиография* малого таза или нижних конечностей (в зависимости от зоны забора костного аутотрансплантата),
— ультразвуковое исследование (УЗИ) кровеносных сосудов головы и шеи, справа и слева (с определением диаметра сосудов и скорости кровотока):
— общей сонной артерии,
— наружной сонной артерии,
— верхней щитовидной артерии,
— лицевой артерии,
— поверхностной височной артерии.
— ультразвуковое исследование (УЗИ) кровеносных сосудов малого таза или нижних конечностей (с определением диаметра сосудов и скорости кровотока),
— проведение ЭКГ, ЭхоКГ и Холтер-мониторинга,
— консультация кардиолога (с результатами ЭКГ, ЭхоКГ и Холтер-мониторинга) с подробным заключением и отметкой о возможности проведения запланированного хирургического вмешательства,
— проведение ФГДС,
— консультация гастроэнтеролога (с результатами ФГДС) с подробным заключением и отметкой о возможности проведения запланированного хирургического вмешательства,
— проведение анализов и дополнительных исследований для подготовки к наркозу.
По данным МСКТ-ангиографии проводится компьютерное планирование операции, результаты которого представляются пациенту. Также изготавливаются индивидуальные шаблоны, стереолитографические модели и сплинт (прикусной шаблон) для проведения операции.
Важно знать, что после любой операции пациент сталкивается с временными трудностями и не может сразу вернуться к привычному образу жизни. К ограничительному режиму нужно заранее морально подготовиться, внимательно прочитав содержимое параграфа После операции.
Подробнее об общих моментах предоперационной подготовки можно прочитать тут!
Во время операции
Реконструктивные микрохирургические операции по восстановлению лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов проводятся под общей анестезией (наркозом), обеспечивающей полную безболезненность вмешательства. Длительность операции составляет от 10 до 18 часов. Точное время операции зависит от обширности дефекта или деформации, применяемой хирургической методики, а также от места забора аутотрансплантата. При проведении подобного плана операций отличия заключаются в работе с донорской областью (различные места забора кости) и длительности вмешательства, однако работа с реципиентной зоной проводится по общим принципам, определяемым целью операции.
Для сокращения времени вмешательства этапы операции проводятся параллельно, поэтому работают 2 хирургических бригады. Одна бригада занимается забором аутотрансплантата из донорской области, другая подготавливает ложе под аутотрансплантат в реципиентной области.
Подготовка реципиентного ложа
Доступы в реципиентной области могут быть как внутриротовыми (в области верхнего или нижнего преддверий полости рта), так и внеротовыми (в поднижнечелюстной области и по естественным складкам шеи). В зависимости от клинической ситуации возможна подготовка ложа по двум направлениям. В первом случае хирурги работают с уже сформированным дефектом (например, после онкологической резекции или после травмы). Мягкие ткани отслаивают от кости и выделяют реципиентные сосуды, согласно предоперационному планированию. Во втором случае хирурги работают с деформированной, но цельной костной тканью (например, включающей в себя опухоль). Мягкие ткани также отслаивают от кости, визуализируя патологический участок кости. Далее в соответствии с предоперационным планированием, по ранее изготовленным шаблонам создаётся костный дефект (например, удаляется опухолесодержащий участок костной ткани в пределах здоровых тканей). После этого выделяются реципиентные сосуды.
Зафиксированный шаблон на малоберцовой кости.
Фото выполнено после пересечения сосудов аутотрансплантата.
Забор аутотрансплантата
Доступы для забора аутотрансплантатов располагаются в области донорской зоны на всю длину забираемого аутотрансплантата (в области подвздошного гребня, в нижней трети бедра или по всей длине голени). После разреза проводится послойное отслоение мягких тканей для обеспечения доступа к кости. Далее проводится выделение сосудов, питающих забираемый аутотрансплантат. После этого, в соответствии с предоперационным планированием и ранее изготовленными шаблонами, определяется необходимый участок костной ткани. Резекционные шаблоны временно фиксируются титановыми винтами на кость. После проведения намёточных линий остеотомии шаблон снимается.
Моделирование аутотрансплантата на кровотоке
Для обеспечения лучшей выживаемости аутотрансплантата необходимо создать условия, в которых аутотрансплантат будет находиться без кислорода (период аноксии) как можно меньшее количество времени. Поскольку аутотрансплантат в полной мере не соответствует форме челюсти, его необходимо интраоперационно смоделировать. Для этого в соответствии с ранее изготовленными шаблонами проводятся линии остеотомии (распила костей), после чего аутотрансплантат фиксируют титановыми пластинами в необходимой форме.
После окончательной моделировки пересекаются питающие сосуды аутотрансплантата. Далее аутотрансплантат с использованием прикусного шаблона (сплинта) фиксируют в предоперационно запланированном положении титановыми пластинами в реципиентной области. Доступ в донорской области послойно ушивают с установкой активного дренажа и накладывают давящую асептическую повязку.
Микрохирургический этап
Реципиентные сосуды пересекают. Далее под оптическим увеличением (микроскопом) проводится сшивание реципиентных сосудов и сосудов аутотрансплантата. Проводится оценка анастомоза (участка контакта сшитых сосудов) для проверки герметичности соединения.
Закрытие доступов
В области верхней и нижней челюстей в межкорневом пространстве устанавливают 2-3 ортодонтических винта на каждой челюсти. В конце операции проводится послойное ушивание мягких тканей в реципиентной области, фиксация челюстей с помощью межчелюстных тяг с креплением на ортодонтические винты и наложение асептической повязки.
После операции
Полная реабилитация после реконструктивных микрохирургических вмешательств занимает, в среднем, 6-8 месяцев, срок обусловлен индивидуальным заживлением костной ткани. Выход «в свет» возможен через 12-14 дней. Пациент обычно находится в отделении реаниматологии в течение 1-2 суток после операции, где за ним осуществляется бдительный контроль со стороны анестезиологов-реаниматологов для поддержания удовлетворительного состояния. При достижении стабильного состояния и нивелирования последствий длительного наркоза пациента переводят в обычную палату. В течение 7 дней после операции дважды в сутки проводится мониторинг анастомозов сосудов с помощью портативного допплеровского аппарата. Отёк после операции достигает своего максимума на 3-4 сутки после операции, после чего постепенно полностью сходит в течение 6 месяцев. После операции возможны болезненные ощущения, онемение или нарушение чувствительности в области проведенного вмешательства. Также в течение 3-5 дней возможно появление незначительных кровотечений по линиям разрезов. Могут появиться холодовые реакции на металл (титановые пластины) в зимнее время года, которые проходят после удаления металлоконструкций через 6-12 месяцев после операции. При заборе аутотрансплантата с подвздошного гребня подвздошной кости возможны ограничения поворота корпуса, болезненность в сидячем положении. При заборе подвздошного, бедренного кортико-периостального и малоберцового аутотансплантатов изменяется распределение нагрузки на прооперированную конечности, что выражается в затруднениях при хождении, поэтому необходимо приобретение костылей. Ходьба нормализуется через 1-4 месяцев. В отдалённом послеоперационном периоде, после схождения отёков, возможно появление мягкотканой деформации в виде западения тканей в области пересаженного аутотрансплантата.
Подробнее узнать о сложностях, с которыми сталкиваются пациенты после операции можно тут!
В послеоперационном периоде необходимо соблюдать все рекомендации, которые Вам предоставит Шухрат Нуманович. При соблюдении всех рекомендаций врача и профилактических мероприятий через 2-3 недели возможно возвращение к привычному образу жизни. Вы можете быть уверены, что команда Face Surgery будет находиться на связи в течение всего периода лечения, чтобы ответить на любые возникающие вопросы.
Более подробно про послеоперационные состояния можно прочитать тут!
Рекомендации
Список рекомендаций является усреднённым! Поскольку Шухрат Нуманович к каждому пациенту подходит индивидуально, то и рекомендации после операции будут носить уникальный характер, отличающийся от стандартного!
- Для уменьшения отека прикладывать холод в донорской области в течение 2 дней по схеме: 15 минут держать холод с перерывом на 1,5-2 часа. Прикладывать холод в реципиентной зоне категорически запрещено!
- Соблюдать гигиену полости рта. Использовать зубную щетку с мягкой щетиной, аккуратно очищать зубы в области проведенного вмешательства, не задевая швы.
- Антисептическая обработка полости рта по типу ротовых ванночек с применением водного раствора 0,05% хлоргексидина биглюконата по 2-4 минуты после каждого приёма пищи до снятия швов в полости рта.
- Круглосуточное ношение компрессионных чулок в течение 1 месяца после операции. Ношение компрессионных гольфов в дневное время со 2-го по 6-ой месяцы после операции включительно. При заборе аутотрансплантата с подвздошного гребня подвздошной кости – ношение компрессионных чулок круглосуточно в течение 1 месяца и ношение компрессионного корсета в течение 1-2 месяцев после операции.
- Снятие швов через 21 день после операции.
- Ношение межчелюстных резиновых тяг в течение 1 месяца после выписки.
- Еженедельная замена межчелюстных тяг в течение 1 месяца после выписки.
- Удаление ортодонтических винтов через 1 месяц после выписки.
- Ограничить прием грубой пищи (свежие овощи, орехи, сухари и т.д.) на 2 месяца.
- Воздержаться от перегревов (приём горячей ванны, горячего душа, горячих напитков и пищи) и переохлаждений в течение 3-х месяцев.
- Исключить физические нагрузки и избегать травм челюстно-лицевой области и области забора аутотрансплантата в течение 3-х месяцев.
- Использование костылей для ходьбы в течение 3-х месяцев.
- Изготовление ортопедической конструкции (каппы) в области удаленных зубов, чтобы предотвратить смещение соседних и антагонистов.
- Спать исключительно на спине с приподнятой головой в течение 3 месяцев.
- Приём венотонизирующего препарата с ангиопротекторными свойствами «Детралекс» по 1000 мг (1 таблетка) внутрь 1 раз в сутки в течение 1 месяца.
- Приём препарата с витаминами группы В «Мильгамма» по 2 мл (100мг+100мг+1мг+20мг) в/м 1 раз в 2 дня в течение 14 дней.
- При появлении болезненных ощущений можно принимать обезболивающие препараты из домашней аптечки (парацетамол, нимесулид, кеторол и т.д.)
- Прием антигистаминных препаратов из домашней аптечки (Супрастиин, Тавегил, Лоратадин, «Зиртек» и т.д.) по 1 таблетке внутрь 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней.
- Прием антибактериальных препаратов и сопутствующей терапии по назначению врача.
- Ограничить курение и приём алкоголя сроком на 6 месяцев.
- Повторные осмотры с предыдущими и актуальной МСКТ-черепа, а также всеми выписками через 3, 6, 9 и 12 месяцев.
Подробнее о том, что и почему назначается в послеоперационном периоде можно прочитать тут!
