Кому может понадобиться?
В современной челюстно-лицевой хирургии одной из наиболее актуальных проблем является лечение пациентов с комбинированными дефектами и деформациями средней зоны лица. Из всех травм лица, 25-30% случаев приходятся на нарушение целостности костных структур глазницы. Сложность восстановительного лечения обусловлена тем, что скуло-глазничный комплекс характеризуется наличием тесно расположенных различных анатомических структур: выступающие контуры скуловых костей, сложноорганизованные подвижные веки с особой структурой кожного покрова и брови, симметрично расположенные и синхронно подвижные глазные яблоки, а также близость хрупких структур носа. Несвоевременная и неадекватная медицинская помощь, нескоординированные действия врачей смежных специальностей (травматологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, офтальмологов) в большинстве случаев приводят к серьезным осложнениям, связанным с развитием посттравматических деформаций скуло-глазничного комплекса. Они формируются в результате неправильного сращения костной ткани на протяжении 12 месяцев, после чего остаются неизменными.
Для того, чтобы понять, что происходит при деформациях скуло-глазничного комплекса, можно привести наглядный пример. Представьте себе стеклянный стакан, наполненный водой на ¾, а на поверхности воды – шарик для настольного тенниса. Это состояние глазницы в норме. Стенками глазницы выступает стеклянный стакан, содержимым в виде мышц, жировой клетчатки, нервов и сосудов – вода, а глазное яблоко – это шарик. При нарушении целостности стакана, жидкость просачивается через образовавшиеся трещины, а положение шарика меняется в соответствии с утраченным водным объёмом. То же происходит и при нарушении костных стенок глазницы: жировая клетчатка и мышцы проходят в линии переломов костей, за счет чего меняется положение глазного яблока. Чаще всего оно смещается вниз (гипофтальм) или западает внутрь (энофтальм). При обширных повреждениях скуло-глазничного комплекса так же возможна полная утрата глазного яблока (анофтальм).
В связи с анатомическим строением лицевого скелета, а именно малой толщиной костей медиальной (внутренней) и нижней стенок глазницы и наличием воздухоносных пазух к центру от медиальной и книзу от нижней стенок глазницы, именно эти стенки, в подавляющем большинстве случаев, деформируются. Резонансные колебания и костная вибрация при распространении ударной волны распространяются через край глазницы на костные структуры, в результате чего повреждаются наиболее тонкие участки в сторону воздухоносных полостей. Также, согласно гидравлической теории, при ударе в область глазного яблока, происходит его упругая деформация за счет кратковременного изменения в нем гидравлического давления. Возникшая упругая деформация вызывает механическое напряжение в окружающих мягких тканях, что приводит к разрушению стенок глазницы и проникновению мягкотканого содержимого в околоносовые пазухи.
Деформации скуло-глазничного комплекса характеризуются функциональными нарушениями, такими как:
— диплопия (двоение) при отведении взора в стороны;
— нарушение бинокулярного зрения;
— ограничение зрения при взгляде вверх;
— невозможность читать, писать, управлять автомобильным средством из-за диплопии;
— слезотечение или, наоборот, сухость глаз;
— светобоязнь;
— головные боли.
Также существует ряд эстетических проблем:
— смещенное положение глазного яблока книзу (гипофтальм) и/или его западение (энофтальм);
— нарушение контуров скуловых дуг;
— несимметричное расположение глазных яблок.
Всё это приводит к обезображиванию пациента. Вследствие эстетических проблем нередко возникают тяжелые психиатрические нарушения и социальная дезадаптация.
Реконструкция скуло-глазничного комплекса проводится через субциллиарный доступ (разрез проводится по коже под линией роста ресниц), либо через трансконъюнктивальный доступ (разрез проводится по слизистой оболочке нижнего века без разреза на коже). Операция направлена на воссоздание костного каркаса для восстановления положения анатомических структур. Для этих целей используют либо индивидуально смоделированные титановый сетчатый или силиконовый имплантаты, либо аутотрансплантат (собственную кость) с теменных бугров или ветви нижней челюсти. Ввиду восстановления стенок глазницы, мягкие структуры возвращаются в правильное анатомическое положение, то есть устраняется гипо- и/или энофтальм. Стоит отметить, что выбор методики устранения деформаций скуло-глазничного комплекса базируется на клинической ситуации. Силиконовый имплантат или аутотрансплантаты возможно применять только в случаях отсутствия сообщения полости глазницы с воздухоносными пазухами. Это необходимо в качестве профилактики осложнений. В случае с силиконовым имплантатом – из-за сообщения с окружающей средой возможно его нагноение, что впоследствии приводит к удалению установленного имплантата. В случае с аутотрансплантатами возможны как нагноение, так и лизис (рассасывание) аутотрансплантатов, что нивелирует результаты проведенной операции. Сетчатый титановый имплантат возможно установить в любых клинических ситуациях. Однако, ввиду его строения (сетчатости), в позднем послеоперационном периоде жировая клетчатка глазницы, в том числе обеспечивающая положение глазного яблока, «проваливается» через ячейки имплантата. Это приводит к опущению глазного яблока, меньшему, чем до операции, но всё равно выраженно асимметричному. В клинических ситуациях с сообщением полости глазницы с околоносовыми пазухами пользуются двухэтапной методикой: первым этапом устанавливают индивидуально смоделированный сетчатый титановый имплантат, вторым этапом устанавливают либо силиконовый имплантат, либо аутотрансплантат поверх ранее установленного, уже интегрированного, титанового имплантата.
В связи со сложностями, возникающими при проведении операций на деформированном скуло-глазничном комплексе (выраженные травмы, формирование грубых рубцов и др.), опытный хирург никогда не обещает вернуть первоначальный облик, это невозможно. «Так, как было, уже не будет», — эту фразу стоит держать в голове, чтобы не питать ложных надежд. Однако, богатый опыт хирурга в работе с посттравматическими деформациями скуло-глазничного комплекса и современные методики, которыми он пользуется, помогают пациентам вернуть близкий к первоначальному облик, а также решить функциональные проблемы с нарушением питания и речи.
Случай каждого пациента уникален, поэтому на очной консультации Шухрат Нуманович подробно объясняет план лечения и подбирает наиболее оптимальную методику для достижения наилучшего результата в индивидуальных условиях.
Подготовка к операции
Для определения подхода к лечению необходимо пройти очную консультацию, на которой будет составлен индивидуальный план оказания квалифицированной помощи. Во время консультации хирург изучит анатомо-топографические особенности лицевого скелета, оценит положение глазного яблока и предложит наиболее оптимальную методику для достижения наилучших функционального и эстетического результатов.
Чтобы консультация была полной и конструктивной, необходимо предварительно провести мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) головы*. Обратите внимание на особенности данного обследования.
В конце консультации Вы получите рекомендации для подготовки к оперативному вмешательству, чаще всего они касаются следующих аспектов:
— консультация офтальмолога (при необходимости);
— проведение анализов и дополнительных исследований для подготовки к наркозу;
— проведение профессиональной чистки зубов до операции для поддержания максимально возможных стерильных условий во время проведения реконструкции скуло-глазничного комплекса с забором аутотрансплантата с ветви нижней челюсти;
— выбривание участка волос в области планируемого разреза в случае забора аутотрансплантата с темени накануне дня операции (с этим поможет команда Face Surgery).
За время предоперационной подготовки проводится компьютерное планирование операции, 3D-моделирование шаблонов для забора аутотрансплантата или силиконового имплантата. Изготавливается стереолитографическая (СТЛ) модель глазницы в качестве интраоперационного шаблона навигирования. При необходимости изготавливается индивидуально смоделированный силиконовый имплантат или титановый сетчатый имплантат.
Важно знать, что после любой операции пациент сталкивается с временными трудностями и не может сразу вернуться к привычному образу жизни. К ограничительному режиму нужно заранее морально подготовиться, внимательно прочитав содержимое параграфа После операции.
Подробнее об общих моментах предоперационной подготовки можно прочитать тут!
Во время операции
Реконструкция скуло-глазничного комплекса проводится под общей анестезией (наркозом), обеспечивающей полную безболезненность вмешательства. Длительность операции составляет около 2-5 часов (точное время зависит от выбранной хирургической методики). Во время проведения операции глаз на повреждённой стороне защищен специальной силиконовой пластинкой (похожей на контактную линзу), чтобы не допустить повреждение глазных структур. Возможными доступами к стенкам глазницы могут быть либо субциллиарный разрез, либо трансконъюнктивальный разрез. Поскольку Шухрат Нуманович сторонник малоинвазивных (косметических) методик, то, по возможности, он предпочитает трансконъюнктивальный доступ (без разрезов на коже лица). В случае проведения операции с забором аутотрансплантатов, в ход вмешательства добавляется этап по забору аутотрансплантата. Однако работа с деформированным скуло-глазничным комплексом проводится по общим принципам, определяемым целью операции.
Забор аутотрансплантатов с теменных бугров
Длительность операции составляет около 5-6 часов (точное время зависит от количества аутотрансплантатов). Для забора аутотрансплантата из донорской зоны Шухрат Нуманович использует косметический доступ, который создаётся в области волосистой части головы и имеет форму «лаврового венка» (полукоронарный доступ). В последствии рубец будет скрыт волосяным покровом, что обеспечит его полную незаметность. Далее проводится отслоение мягких тканей с доступом к теменным буграм. В соответствии с предоперационным компьютерным планированием забирается аутотрансплантат необходимой формы, а образовавшиеся костные дефекты устраняют с применением медицинского воска. После этого доступ ушивается с установкой активного дренажа и накладыванием асептической повязки.
Забор аутотрансплантата с ветви нижней челюсти
Длительность операции составляет около 3,5 часов. Во время операции хирург аккуратно создаст доступ к нижней челюсти путём рассечения слизистой оболочки полости рта в области нижнего преддверия и отслаивания мягких тканей от неё. Далее проведёт забор костного аутотрансплантата из ветви нижней челюсти путём выпиливания костного блока с использованием специальных инструментов. После этого доступ закрывается путём наложения швов.
Затем переходят к работе с реципиентной зоной, то есть непосредственно со скуло-глазничным комплексом. В случае использования силиконового или титанового сетчатого имплантатов, операция начинается только с нижеследующего этапа.
Создание протезного ложа и установка в него аутотрансплантата или имплантата
Используя субциллиарный или трансконъюнктивальный разрез, хирург создаёт доступ к стенкам глазницы путём отслаивания мягких тканей. Необходимо полностью визуализировать деформированные стенки глазницы. В соответствии с предоперационным планированием, ранее изготовленные индивидуальные титановый или силиконовый имплантаты или только что полученные аутотрансплантаты устанавливают в полость глазницы. Далее аутотрансплантаты или титановый имплантат фиксируют к близлежащим костям. Силиконовый имплантат идеально повторяет внутренний рельеф стенок глазницы, вследствие чего достигается его надежная ретенция (удержание), поэтому он не нуждается в фиксации. После установки имплантатов или аутотрансплантатов проводят тракционный тест для оценки их устойчивости и неподвижности. В конце операции доступ послойно ушивается и накладывается асептическая повязка.
После операции
Полная реабилитация после реконструкции скуло-глазничного комплекса занимает 3-4 месяца. В случае двухэтапного плана лечения – до года. Выход «в свет» возможен через 5-7 дней. Отек после операции достигает своего максимума на 3-4 сутки после операции, после чего постепенно полностью сходит в течение 3-4 месяцев, однако обычно к концу второй недели после операции он становится незаметным для окружающих. Могут быть исключения! (см. изображения).
Важным моментом является оценка собственных ощущений в раннем послеоперационном периоде. Если Вы чувствуете пульсирующие и распирающие боли, то необходимо срочно связаться с командой Face Surgery и оповестить об этом. Игнорирование таких болей чревато потерей зрения, ввиду сдавления зрительного нерва.
После операции возможны болезненные ощущения, онемение или нарушение чувствительности в области проведенного вмешательства. Также в течение 3-5 дней возможно появление незначительных кровотечений по линиям разрезов. В послеоперационном периоде возможно появление временной нечёткости зрения, двоения, экзофтальма (выступание глазного яблока), отёка конъюнктивы и склеры, слезотечения или сухости «песка в глазах». Эти явления связаны с послеоперационным отёком области вмешательства. Обычно они проходят через 7 дней, в связи со значительным уменьшением послеоперационного отёка. Могут появиться холодовые реакции на металл (титановый имплантат) в зимнее время года. При заборе аутотрансплантата со свода черепа возможны головные боли.
Подробнее узнать о сложностях, с которыми сталкиваются пациенты после операции можно тут!
В послеоперационном периоде необходимо соблюдать все рекомендации, которые Вам предоставит врач. При соблюдении всех рекомендаций и профилактических мероприятий через 2-3 недели возможно возвращение к привычному образу жизни. Вы можете быть уверены, что команда Face Surgery будет находиться на связи в течение всего периода лечения, чтобы ответить на любые возникающие вопросы.
Более подробно про послеоперационные состояния можно прочитать тут!
Рекомендации
Список рекомендаций является усреднённым! Поскольку Шухрат Нуманович к каждому пациенту подходит индивидуально, то и рекомендации после операции будут носить уникальный характер, отличающийся от стандартного!
- Не есть и не пить в течение 3 часов после операции.
- Незамедлительно связываться с командой Face Surgery при появлении пульсирующих и распирающих ощущений в глазнице.
- Для уменьшения отека прикладывать холод в подглазничной области с опорой на кость (но не на глазное яблоко!) в течение 2 дней по схеме: 15 минут держать холод с перерывом на 1,5-2 часа.
- Удаление активного дренажа через 3-5 дней после операции в случае забора аутотрансплантата с теменных бугров.
- Круглосуточное ношение компрессионного белья в течение 5-7 дней после операции.
- Соблюдать охранительный режим для глаз: ношение солнцезащитных очков при выходе на улицу, ограничить напряжение глаз (не смотреть телевизор, не работать за компьютером, не читать книги), не носить контактные линзы в течение 5-7 дней.
- Гигиенический уход за полостью рта в случае забора аутотрансплантата с ветви нижней челюсти. Использовать зубную щетку с мягкой щетиной, аккуратно очищать зубы в области проведенного вмешательства, не задевая швы.
- Ротовые ванночки с раствором 0,05% хлоргексидина по 2-4 минуты после каждого приёма пищи до снятия швов в случае забора аутотрансплантата с ветви нижней челюсти.
- Ограничить прием грубой пищи (свежие овощи, орехи, сухари и т.д.) до снятия швов в полости рта в случае забора аутотрансплантата с ветви нижней челюсти.
- Снятие швов через 5-6 дней после операции в области глаза, 10-12 дней в полости рта и 14 дней – со свода черепа.
- Воздержаться от перегревов (приём горячей ванны, горячего душа, горячих напитков и пищи) и переохлаждений в течение 3 недель.
- Воздержаться от физической нагрузки в течение 3 недель.
- Воздержаться от авиа-перелётов, погружений под воду в течение 3 недель.
- Исключить травмы скуло-глазничного комплекса, ввиду риска разрыва глазного яблока.
- Приём глазных увлажняющих капель и закладывание глазной мази конъюнктивально (оттягивая книзу нижнее веко, тем самым выворачивая его и обнажая слизистую оболочку — конъюнктиву) полоску длиной 1 см на ночь при появлении сухости глаз.
- Приём антибактериальных глазных капель по 2 капли конъюнктивально 2-4 раза в день в течение 7 дней.
- Приём сосудосуживающих назальных капель при появлении заложенности носа в течение 10 дней.
- Орошение полости носа спреями с гипертоническим раствором морской воды в течение 2 недель.
- Спать исключительно на спине с приподнятой головой в течение 1 месяца после операции.
- При появлении болезненных ощущений можно принимать обезболивающие препараты из домашней аптечки (парацетамол, нимесулид, кеторол и т.д.)
- Прием антигистаминных препаратов из домашней аптечки (Супрастиин, Тавегил, Лоратадин, «Зиртек» и т.д.) по 1 таблетке внутрь 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней.
- Прием антибактериальных препаратов и сопутствующей терапии по назначению врача.
- Ограничить курение и приём алкоголя сроком на 2 недели.
- Повторные осмотры с предыдущими и актуальной МСКТ черепа, а также всеми выписками через 3, 6, 9 и 12 месяцев.
Подробнее о том, что и почему назначается в послеоперационном периоде можно прочитать тут!
